| A Klub ill. Egyesület teljes neve | Adrenalin Embersport Különítmény |
| A Klub ill. Egyesület rövid neve | Adrenalin Embersport Különítmény |
| A Klub ill. Egyesület levelezési címe
(ahol pl. a Klub helysége, raktára, telephelye, stb. található) | 6725 Szeged, Kinizsi Pál u. 7 |
| A Klub ill. Egyesület telefonszáma | |
| A Klub ill. Egyesület fax száma | |
| A Klub ill. Egyesület elektronikus címe | adrenalin@tiszanet.hu |
| A Klub ill. Egyesület vezetőjének (elnökének) neve | Tóth Bornemissza Béla |
| A Klub ill. Egyesület vezetőjének lakcíme | |
| A Klub ill. Egyesület vezetőjének elérhetősége
(vezetékes-, vagy mobil-telefonszáma, elektronikus címe) | e-cím: adrenalin@tiszanet.hu |
| A Klub ill. Egyesület mikor és hol tart összejövetelt | kedd - edzés, 12 óra,
csütörtök - edzés, klubnap, 18 óra az elnöknél |
Aláírásommal járulok hozzá a fenti adatok az MHSSz honlapján történő közzétételéhez.
Budapest, 2004. február 17.
Tóth Bornemissza Béla s.k.
(a Klub elnöke)